《患者身份识别制度的临床实施规范》

各科室、全体医护人员：

为进一步规范诊疗行为，确保医疗安全，防范因身份识别错误引发的医疗差错与不良事件，依据国家卫健委相关规范要求，现就严格执行患者身份识别制度重申并明确以下规定，请全体人员严格遵照执行。

一、 身份识别的基本原则

患者身份识别必须采用至少两种及以上的识别方式，且不得仅以床号或房间号作为识别依据。识别信息应直接源自患者或其法定代理人，确保准确无误。

二、 身份识别的核心方式与场景

1. 腕带识别：所有住院患者、急诊抢救室患者、意识不清或语言交流障碍患者，必须佩戴载有姓名、住院号（或唯一性ID号）等基本信息的腕带，作为各项操作前身份核对的首要依据。

2. 双向核对：在执行任何诊疗活动（如给药、输血、手术、有创操作、标本采集、发放特殊饮食等）前，操作者必须主动邀请患者（如清醒且有能力）或家属自报姓名，同时操作者核对腕带信息与执行单（如医嘱单、输液单、手术通知单）信息。要求做到反问式核对与信息源核对相结合。

3. 特殊情况处理：对于无法进行言语沟通、无家属陪同且无身份证明的急诊患者，应立即启动“无名氏”身份标识流程，为其佩戴临时腕带，并记录体貌特征，同时按规定上报。待身份明确后，及时更新信息。

三、 关键流程的具体要求

1. 围手术期安全核查：必须严格遵守《手术安全核查制度》，在实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、医师、手术室护士三方共同核查患者身份、手术部位、术式等信息。

2. 输血安全管理：输血前，必须由两名医护人员在患者床边同时核对患者身份信息、血型、交叉配血结果及血袋信息，确认无误后方可执行。

3. 药物发放与使用：给药前，核对患者身份与药物标签、医嘱相符。对重点药物（如高警示药品、*）需执行双人核对。

四、 管理与监督

各科室主任、护士长为制度落实第一责任人，须加强日常培训与督查。医务科、护理部、质控办将采取随机抽查、调阅监控、模拟追踪等方式进行检查，对未严格执行本制度导致或可能造成不良后果的科室与个人，将依据医院相关规定严肃处理。

本通知自下发之日起执行，原相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

特此通知。

[医院名称] 医务科 护理部 质控办公室

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